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唐縣醫(yī)療保障局醫(yī)保政策——唐縣醫(yī)療保障局工會主席 王會弟
發(fā)布時間:2023-06-01     信息發(fā)布人:管理員

  問:普通門診統籌的待遇是什么?

  答:參保居民(除大學生外)在定點醫(yī)療機構政策范圍內普通門診醫(yī)療費用起付標準為每人每年50元,支付比例50%,年度最高支付限額由100元提高至200元。

    參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大學生門診統籌起付標準由每人每年100元降低至50元,報銷比例為50%,年度最高支付限額為300元。

  問:糖尿病、高血壓“兩病”門診用藥保障機制的待遇是什么?

  答:參加居民醫(yī)保并需要采取藥物治療的“兩病”患者(不含已通過居民醫(yī)保“高血壓、糖尿病”門診慢性病評審人員)門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用由統籌基金支付,政策范圍內統籌基金報銷比例為50%,不設起付線,統籌基金最高支付限額高血壓為225元/年/人,糖尿病為375元/年/人。對同時患有“兩病”的保障對象,分別享受相應待遇。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可辦理“兩病”門診用藥保障資格。

  問:門診慢(特)病的待遇是什么?

  答:居民門診慢性病起付標準為500元(以前為800元),報銷比例為70%。門診慢性病實行限額管理,每人每年單病種最高支付限額為1500元,參保居民同時患有兩種及以上門診慢性病的,每人每年最高支付限額為3000元。門診特殊病待遇按照住院標準執(zhí)行,一年只負擔一次起付標準,起付標準按就醫(yī)最高級別定點醫(yī)療機構確定,支付限額為基本醫(yī)療保險統籌基金最高支付限額與城鄉(xiāng)居民大病保險支付限額之和,在一個醫(yī)療保險業(yè)務年度內住院和門診的統籌支付累計計算。

  問:住院的待遇是什么?

  答:參保城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的,符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統籌基金支付范圍的住院醫(yī)療費用,按下列規(guī)定予以支付:

  起付標準:省域內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)100元,一級醫(yī)療機構300元,二級醫(yī)療機構600元,三級醫(yī)療機構2000元,省域內公立中醫(yī)醫(yī)療機構的起付標準執(zhí)行一級醫(yī)療機構標準。省域外起付標準同省域內。

  支付比例:省域內的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、一級醫(yī)療機構90%,二級醫(yī)療機構75%,三級醫(yī)療機構55%。省域外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、一級醫(yī)療機構80%,二級醫(yī)療機構65%,三級醫(yī)療機構55%。對使用中醫(yī)藥治療的醫(yī)藥和診療費用支付比例提高5個百分點,對學生兒童(含大學生)二級及以上醫(yī)療機構支付比例提高10個百分點。北京和天津定點醫(yī)療機構按省域內標準執(zhí)行。

  問:如連續(xù)多年參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,待遇有沒有提高?

  答:城鄉(xiāng)居民繳納基本醫(yī)療保險的年限與統籌基金支付比例掛鉤,連續(xù)繳費每滿3年,統籌基金支付比例可相應提高1%,但提高比例最多不超過3%。

  問:異地就醫(yī)住院如何進行備案,怎樣實現直接結算?

  答:1.省內異地就醫(yī)住院不需要備案,在省內異地聯網定點醫(yī)療機構刷卡就醫(yī)可直接結算。

    2.跨省異地就醫(yī)住院需進行備案:可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、微信小程序“河北智慧醫(yī)保” 或者“保定醫(yī)保”微信公眾號自行辦理備案,也可持患者社保卡或身份證到參保地醫(yī)保經辦窗口辦理備案。完成備案后可實現直接結算。在京、津開通了異地直接結算業(yè)務的定點醫(yī)療機構就醫(yī)無需備案,可直接結算。

  問:建立職工門診共濟保障機制,最大的變化是什么?

  答:門診看病可報銷,個人賬戶可由家庭成員共濟使用。一是自2022年1月1日起正式啟動了職工醫(yī)保門診統籌,參保職工在門診發(fā)生的醫(yī)療費用,可以按照規(guī)定報銷了。二是職工個人賬戶實現家庭成員共濟使用。個人賬戶主要用于支付參保人本人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用,也可以用于支付參保人本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。目前在定點零售藥店可以按照規(guī)定實行個人賬戶家庭共濟使用。

  問:去門診看病,普通門診統籌怎么報銷?

  答:參保職工到門診統籌定點醫(yī)療機構看病,發(fā)生的政策范圍內費用起付標準為100元;在職職工支付比例為50%,退休職工支付比例為60%,年度最高支付限額為:在職參保人員900元,退休參保人員1200元。

  問:哪些人員可以享受醫(yī)療救助政策?

  答:根據省級有關文件規(guī)定,目前全省有12類人員可以享受醫(yī)療救助政策。分別為鄉(xiāng)村振興部門認定的脫貧人口特困人員、脫貧人口低保對象、脫貧不穩(wěn)定人口、脫貧人口突發(fā)嚴重困難人口、其他脫貧人口、返貧致貧人口(以上六類統稱為脫貧人口,即原建檔立卡貧困人口)、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴重困難人口,民政部門認定的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者。以上統稱為低收入人口。縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員,按上述救助對象類別給予相應救助。具體救助標準:脫貧人口按《關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施方案》執(zhí)行;低收入人口按《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》執(zhí)行。


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